Au delà des corporatismes : quel avenir pour la santé en France ?
Par Ignacio Gárate Martínez
Je ne crois pas qu’il soit possible de maintenir le débat dans le cadre restreint de intérêts de psychanalystes ou de psychothérapeutes, ni même de leurs analysants ou patients.
Comme je le disais dans mes toutes premières interventions au mois de novembre dernier, l’amendement Mattei fait partie d’un projet global pour la réforme de la santé en France, dans le cadre d’une idéologie libérale et scientiste, dont la panacée risque d’être L’HYGIENISME le plus obtus.
Il me semble que le modèle espagnol, plus proche de nous que l’américain, risque de s’instaurer petit à petit en France. Ou des panachages que l’on trouvera sans peine pour améliorer les résultats économiques (réduction des coûts pour l’état, amélioration des bénéfices des laboratoires).
Voici un modèle qui pourrait servir à imaginer celui qui s’installera, à terme, en France. En Espagne, c’est un service public gratuit, organisé autour de CENTRES DE SANTE DANS L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE (médecin généraliste et soins infirmiers), qui distribue les demandes D’ANALYSE MEDICALE ou de CONSULTATIONS SPECIALISEE pour les patients qu’il ne peut pas soigner (salaire du médecin «sécu» espagnol : 2000€ par mois à peu près).
• Un HOPITAL CENTRALISE dans les villes, avec les machineries dernier cri (par exemple, il y a quinze ans, une RMN pour un kyste testiculaire liquidien, là où une lampe de poche permettra en France de le diagnostiquer par transparence!). Bien-sûr ceci échappe au calcul du prix de revient, puisque la première mesure a lieu dans l’hôpital espagnol et la deuxième dans un cabinet de médecin généraliste bordelais. Mais aussi, une opération de cataracte rendue difficile par un glaucome, sera différée sans cesse à cause des risques, dans un hôpital de Madrid, condamnant le patient, un écrivain actif, à la cécité, là où l’ophtalmologiste bordelais s’engageait à risquer l’opération.
• Ensuite, une ORGANISATION COMMERCIALE PAR MUTUELLES (Sanitas étant l’une des plus connues, mais MUFACE et d’autres, subventionnées par des entreprises, ont des beaux jours devant elles). Lesdites mutuelles s’organisent autour d’équipes de médecins spécialistes, salariés partiellement ou conventionnés, qui s’engagent à recevoir les patients de la mutuelle, au prix minime établi par celles-ci pour leurs assurés, et avec les protocoles de soins prédéfinis par contrat selon de critères scientifiques.
• Enfin, une MEDECINE VRAIMENT LIBERALE (C’EST A DIRE HORS CONVENTION) ET HORS DE PRIX. Le prix d’une séance de psychanalyse à Madrid, en libéral dépasse, pour les non membres de l’IPA, les 60€. Dans un centre de santé de la sécurité sociale, un psychologue ou psychiatre d’orientation psychanalytique ne peut pas recevoir un « patient » plus d’une fois par semaine (pas au delà de trois mois), puis une fois tous les quinze jours… Bien sûr, la psychanalyse est mal vue et dénigrée dans le secteur public, où règne le neuroleptique et le comportementalisme ; elle est tolérée dans les mutuelles sous condition de rythme et de durée (le patient paye quelque chose comme 5€ par séance et le praticien reçoit un complément sous forme de salaire, ou se contente de son nom inscrit sur la liste des spécialistes de la mutuelle pour démarrer sa clientèle!). L’IPA protége jalousement le label psychanalyste, engageant ses membres à ne pas enseigner la clinique dans l’Université et considérant que les non ipéistes font de la PSYCHANALYSE SAUVAGE soit une forme de PSYCHOTHERAPIE.
C’est au regard de ces pratiques européennes qu’il nous faut considérer la situation française pour inclure la réglementation des psychothérapies dans un domaine plus large qui est celui de l’avenir de la santé en France ; mais, au delà de la santé, comme je l’avais écrit en 1992, pour éviter la disparition d’un choix de santé et de son espace de négociation (DIREPS Aquitaine, journées sur « LE BON USAGE DU MEDICAMENT ») qui se profile à l’horizon de nos mœurs.
La médecine qui se prépare sera SCIENTIFIQUE, c’est à dire qu’elle remplacera le désir de santé et le choix d’une vie, par un savoir objectif qui deviendra vérifiable par des moyens statistiques (épidémiologie) et deviendra «vérité» sous l’aune du «despotisme des nombreux». Nous ne sommes pas loin de la barbarie. Celle que, de mon point de vue, Lacan voulait éviter lorsqu’il situait le psychanalyste comme «missionnaire» du médecin en 1966 :
«Dans l’âge scientifique, le médecin se trouve dans une double position : d’une part il a affaire à un investissement énergétique dont il ne soupçonne pas le pouvoir si on ne le lui explique pas, d’autre part il doit mettre cet investissement entre parenthèses en raison même des pouvoirs dont il dispose, de ceux qu’il doit distribuer, du plan scientifique où il est situé. Qu’il le veuille ou non, le médecin est intégré à ce mouvement mondial de l’organisation d’une santé qui devient publique et de ce fait, de nouvelles questions lui seront posées.
Il ne saura en aucun cas motiver le maintien de sa fonction proprement médicale au nom d’un «privé», qui serait du ressort de ce qu’on appelle le secret professionnel, et ne parlons pas trop de la façon dont il est observé, je veux dire dans la pratique de la vie à l’heure où on boit le cognac. Mais ce n’est pas cela le ressort du secret professionnel, car si c’était de l’ordre du privé, ce serait de l’ordre des mêmes fluctuations qui socialement ont accompagné la généralisation dans le monde de la pratique de l’impôt sur le revenu. C’est d’autre chose qu’il s’agit ; c’est proprement de cette lecture par laquelle le médecin est capable de conduire le sujet à ce qu’il en est d’une certaine parenthèse, celle qui commence à la naissance, qui finit à la mort et qui comporte les questions que comportent l’une et l’autre.
Au nom de quoi les médecins auront-ils à statuer du droit au non à la naissance ? Comment répondront-ils aux exigences qui conflueront très rapidement aux exigences de la productivité ? Car si la santé devient l’objet d’une organisation mondiale, il s’agira de savoir dans quelle mesure elle est productive. Que pourra opposer le médecin aux impératifs qui feraient de lui l’employé de cette entreprise universelle de la productivité ? Il n’a d’autre terrain que ce rapport par lequel il est le médecin, à savoir la demande du malade. C’est à l’intérieur de ce rapport ferme où se produisent tant de choses qu’est la révélation de cette dimension dans sa valeur originelle, qui n’a rien d’idéaliste mais qui est exactement ce que j’ai dit : le rapport à la jouissance du corps.
Qu’avez-vous à dire, médecins, sur le plus scandaleux de ce qui va suivre ? Car s’il était exceptionnel, le cas où l’homme jusqu’ici proférait «Si ton œil te scandalise, arrache-le», que direz-vous du slogan : «Si ton œil se vend bien, donne-le». Au nom de quoi, aurez-vous à parler, sinon précisément de cette dimension de la jouissance de son corps et de ce qu’elle commande de participation à tout ce qu’il en est dans le monde ?
Si le médecin doit rester quelque chose, qui ne saurait être l’héritage de son antique fonction qui était une fonction sacrée, c’est pour moi, à poursuivre et à maintenir dans sa vie propre la découverte de Freud. C’est toujours comme missionnaire du médecin que je me suis considéré : la fonction du médecin comme celle du prêtre ne se limite pas au temps qu’on y emploie.» (16 février 1966, La place de la psychanalyse dans la médecine)
Les psychanalystes sont aussi des citoyens ; je crois qu’il nous faut penser notre pratique au delà des intérêts de la cure, dans le cadre d’une éthique de la RESPONSABILITE qui englobe l’éthique du DESIR, face à celle de L’OPPORTUNITE qui préside aux décisions politiques.
Cela peut consister à promouvoir les pratiques d’inspiration psychanalytique dans le milieu hospitalier et dans celui du Travail Social ; mais aussi développer les réseaux institutionnels qui s’inspirent de l’expérience de l’inconscient et de ses formations. Contribuer à l’invention de nouveaux possibles dans le champ de la culture, des arts ou de l’éducation. Voilà, selon moi, autant de moyens citoyens d’affirmer un rapport à la vie qui n’accepte pas de sacrifier les différences au profit de la norme statistique.
C’est aussi dans l’expression d’un soutien aux équipes de soignants et d’éducateurs que nous avons contribué à former que se joue l’avenir de la psychanalyse.
Je suis sûr qu’il y a, dans les expériences des membres des associations psychanalytiques, mais aussi des groupes de travail non inscrits, assez d’inventivité pour nourrir le débat et accroître les arguments pour refuser la mise en coupe réglée de la psychanalyse et la destruction d’un système de santé qui a fait envie en Europe et donné lieu à une émergence de la psychanalyse d’une grande qualité dans sa créativité institutionnelle et culturelle.
Par Ignacio Gárate Martínez le 13/04/2004.