Ils évaluent aussi la psychanalyse !
Par Armelle Gaydon
En septembre 1990, un colloque organisé par un groupe de recherche canadien se donne pour objectif de passer en revue les «voies de la recherche clinique en psychanalyse », des années vingt aux années quatre-vingt. Les recherches exposées dans les huit contributions des actes de ce colloque pourraient provoquer l’hilarité, si elles n’étaient le résultat d’études menées sur des patients bien réels, suivis dans de nombreuses institutions au Québec, en Allemagne ou aux Etats-Unis. L’ambition de ces recherches étant rien moins que d’évaluer scientifiquement l’expérience clinique en psychanalyse.
C’est à Berlin à partir des années 20, puis avec les écoles d’Ulm et de San Francisco que ces recherches sur l’évaluation quantitative prospèrent – jusqu’à nos jours, avec un développement considérable sur le continent nord-américain depuis les années 80.
Le colloque canadien était centré sur des «questions d’ordre épistémologique et méthodologique en psychanalyse». Il était organisé par le Groupe de recherche de l’unité de psychothérapie psychanalytique de l’Hôpital du Sacré Cœur de Montréal. Un hôpital qui selon la présentation qu’il donne de sa mission «a joué un rôle pionnier dans le développement d’une véritable psychiatrie scientifique au Québec, en introduisant les approches les plus modernes pratiquées aux Etats-Unis et en Europe». Cela depuis les années 50.
En préambule, la psychiatre psychanalyste canadienne Bernadette Tanguay affirme que la recherche médicale ayant adopté la voie de la recherche scientifique, c’est cette scientificité qui est désignée à la psychanalyse lorsqu’elle oeuvre dans le cadre institutionnel hospitalo-universitaire. Et «qui dit scientifique, dans ce contexte, se réclame de la vérité, de l’objectif, du rigoureusement quantifiable. Dans cette perspective, l’expérience doit être reproductible, généralisable (…)». B. Tanguay estime donc légitime d’explorer cette voie, tout en admettant que depuis Freud, «la connaissance est issue de l’observation clinique», raison pour laquelle beaucoup de psychanalystes jugent toute démarche fondée sur la quantification incompatible avec l’objet de la psychanalyse.
Une «méta-recherche»
Le premier article justifie ces «méta-recherches» par le fait que sur le plan de la méthodologie «les psychanalystes manifestent parfois un sentiment d’infériorité vis-à-vis des collègues oeuvrant dans le champ dit des sciences naturelles ou des sciences exactes», quand ils ne sombrent pas au contraire dans «une valorisation mégalomaniaque de la théorie» . S’il se montre critique sur ces recherches objectivistes, constatant que ces travaux n’ont jamais été utiles dans la clinique et découragent les praticiens, l’auteur appelle cependant de ses vœux l’improbable méthodologie de recherche scientifique sur la psychanalyse qui intégrerait «le jeu transféro-contre-transférentiel» et «qui épouserait plus intimement le travail clinique, en vue de le systématiser sans le trahir» (Wilfrid Reid) .
Les recherches présentées se distribuent en travaux sur le processus analytique lui-même - et travaux cherchant à évaluer les résultats obtenus dans les cures (ces derniers de type «boite noire», c’est-à-dire comparant l’état initial et l’état final du patient). Parfois elles combinent les deux approches.
Un chapitre est consacré aux «études contrôlées», qui comparent les résultats d’un groupe de patients, à ceux obtenus par un groupe de contrôle. On ne sera pas étonné que le succès ne soit pas au rendez-vous. Les auteurs du colloque notent que «la principale difficulté [était] du côté de la motivation des patients sollicités à participer à un tel projet de recherche» et «du côté de la définition d’un diagnostic» .
D’autres travaux procèdent autrement. Ils s’attachent à suivent des cohortes de patients sur longue période, avec l’ambition d’évaluer le pourcentage de succès des thérapies. Ainsi en est-il de la très médiatisée «étude longitudinale du processus et des résultats de psychanalyses et de psychothérapies» de la fondation Menninger . Conduite de 1954 à 1982, elle cherchait à évaluer les résultats thérapeutiques et la situation clinique de 42 patients suivis «en psychothérapie d’orientation analytique ou en psychanalyse dans le cadre de la cure-type». Les patients faisaient l’objet d’une triple évaluation, à l’entrée, à la sortie du traitement, et deux ans plus tard. L’évaluation est fondée sur 34 variables, destinées à mesurer «le fonctionnement psychique du patient», «le traitement», «a relation au thérapeute» et le «contexte de vie». Le fonctionnement psychique du patient est mesuré à l’aide de critères particulièrement vagues, tels que : la tolérance à l’anxiété, le développement psychosexuel, la force du Moi. A partir de ces variables sont produites «une cinquantaine de prédictions pour chaque patient», soient «environ 2000 ‘’prédictions’’ sous forme d’hypothèses formelles construites de variable à variable», comparées aux résultats de la dernière évaluation du patient.
Des les années 50 jusqu’à présent, ces études sont constamment accompagnées de virulentes contestations, notamment de leurs critères méthodologiques flous, et de leurs présupposés idéologiques et conceptuels.
Cela ne les empêche ni de se poursuivre, ni de se diffuser aux Etats-Unis et au Canada. Dans les années 80, un pas est franchi. Les évaluateurs mettent au point des méthodologies purement quantitatives, comme celles du groupe dit des «Penn Studies» (Luborsky, Crits-Cristoph) . Dans la lignée du projet Menninger, ces chercheurs inaugurent pour évaluer la psychanalyse et la psychothérapie des méthodes de « mesure objective » de «l’alliance thérapeutique», du «schème transférentiel» (pattern) et de «l’exactitude d’une interprétation». Leur travail aboutit à la mise au point d’un indice composite (sorte d’indice boursier !) d’évaluation du transfert, appelé le TRCC, pour «Thème Relationnel Conflictuel Central». La construction de cet indice est faite par deux évaluateurs extérieurs à la cure. Au moyen d’extraits de séances enregistrés, ils sélectionnent les moments «où il est fait référence à des gens importants pour le patient, y compris le thérapeute» puis cotent les dires du patients à partir d’une grille. Enfin, «ils comparent le degré de convergence du TRCC avec le contenu des interprétations». Leurs crédits ayant été apparemment reconduits, les auteurs se donnaient pour objectif dans les années 90 de parvenir à «objectiver les facteurs curatifs» : c’est-à-dire de mesurer de manière objective, par exemple «le rôle de l’intériorisation».
Evaluer 300 séances puis 11 séquences de 5 séances
L’approche quantitative tient le haut du pavé dans l’Association psychanalytique internationale (IPA). En témoigne ce rapport présenté à son Congrès tenu à Montréal en 1987, où Horst Kächele (école d’Ulm) présente sa méthode expérimentale. Au moyen de diverses méthodes empiriques, Kächele repère «une cinquantaine de variables significatives émergeant du cas», afin de calculer la fréquence d’apparition de ces variables et les synthétiser en «facteurs». Ces facteurs visent à cerner dans la cure analytique les «phases centrales» et les «focus» qui en ponctuent le déroulement.
Kächele utilise des outils de mesure, parmi lesquels la «stratégie évaluative de ‘’l’index thématique du thérapeute’’ imaginée par Dahl (1983) : les 300 premières séances sont enregistrées, puis un observateur non impliqué dans la cure y repère les «variables significatives» évoquées plus haut. Il calcule ensuite la fréquence d’apparition de ces variables pour les synthétiser en «facteurs» «permettant une représentation graphique de l’évolution du processus thérapeutique».
Cette première mesure est complétée par une «évaluation mesurée de concepts cliniques» tels que «le transfert positif et négatif» ou «l’angoisse de séparation» : pour ce faire, un groupe d’évaluateurs cote ces «concepts» en prélevant dans le déroulement d’une cure onze séquences de cinq séances consécutives, soit 55 séances enregistrées.
Enfin, d’autres évaluateurs vérifient statistiquement comment ces «concepts» se distribuent dans les «phases» du traitement. A l’issue de l’évaluation l’ensemble des résultats est synthétisé graphiquement dans une matrice. Et c’est ainsi, déclarent les auteurs, que «démonstration est faite de la relative homogénéité interne» des phases identifiées dans les séances.
Après les années 80, les travaux du groupe de H. Kächele ont évolué vers des modèles d’analyse du discours assistée par ordinateur. L’objectif est d’obtenir une méthodologie d’analyse du contenu plus fiable et plus systématique .
De même, d’autres recherches récentes se fondent sur une cotation des propos du patient et des interventions de l’analyste. Les auteurs du colloque canadien jugent «intéressantes» ces mesures, signalant un effort fait par les juges-évaluateurs pour quantifier enfin, non seulement le transfert comme dans les indices de type TRCC, mais également le contre-transfert. Ainsi en est-il de la grille de cotation PERT mise au point par l’américain Merton M. Gill . Les intervenants du colloque signalent enfin l’espoir suscité par l’enregistrement vidéo des séances (programme mené par Wilma Bucci en jonction avec les sciences cognitives ) et même par l’utilisation d’images subliminales (L. Silverman, 1983) …
Parfois, un des auteurs, tout en exprimant son «respect» pour ces recherches, qualifiées d’effort «louable, rigoureux et ingénieux», se pose une question : «n’y-a-t-il pas là néanmoins une simplification du processus analytique qui semble échapper aux auteurs ?» . Mais même quand la validité de ces travaux est mise en doute, les auteurs concluent non pas à leur abandon, mais juste à leur recentrage sur le contenu de la séance.
Ainsi le français Jean Bergeret, spécialiste des «états limite» et fondateur avec S.Lebovici du «Groupe de réflexion sur la recherche en psychanalyse» de l’IPA, se montre très critique à l’égard de la dérive comportementaliste de ses confrères des écoles d’Ulm et de San Francisco. Il revendique cependant lui aussi le statut de science de la psychanalyse. Selon lui l’expérimentation clinique est possible à condition : d’abord, que le laboratoire de recherches en psychanalyse reste le cabinet ou l’institution ; ensuite, de la placer dans la lignée des travaux de Robert S. Wallerstein (président de l’IPA au moment de la création de son groupe de recherche) ; enfin, de procéder à une validation scientifique préalable des concepts utilisés. S’il compte sur la recherche scientifique en psychanalyse, c’est surtout pour trancher des conflits théoriques profonds auxquels il se confronte à l’IPA, où les recherches quantitatives «monopolisent les tribunes», mettant en danger la recherche clinique.
Bernadette Tanguay conclut le colloque dans le même sens, réclamant une mise en ordre des approches théoriques, et allant jusqu’à estimer que «la psychanalyse, vue de l’extérieur, est un système théorique en déroute».
Conclusion à laquelle nous la laissons, son corpus «en déroute» n’étant pas celui de l’orientation lacanienne.
Avec Lacan, la psychanalyse rompt avec toute théorie qui se justifierait du réalisme des universaux. En cela elle s’oppose radicalement à l’idéologie universalisante qui sous-tend l’évaluation. J. Lacan a répété constamment au long de son enseignement que la psychanalyse «n’est pas une science. Elle n’a pas son statut de science et elle ne peut que l’attendre, l’espérer. Mais c’est un délire, c’est un délire dont on attend qu’il (…) devienne scientifique. On peut attendre longtemps, je l’ai dit pourquoi, simplement parce qu’il n’y a pas de progrès, et que ce qu’on attend n’est pas forcément ce qu’on recueille.»
Par Armelle Gaydon le 03/07/2005