Cette deuxième rencontre nous oblige à réfléchir à une série de questions très délicates. En effet, l’indignation face à l’inflation de la perspective gestionnaire dans le quotidien des travailleurs et la nécessité d’une réaction pour que les pratiques ne soient pas perverties ou normées dans un sens qui nie le fondement éthique d’une clinique orientée par la psychanalyse, ne doivent pas nous aveugler sur la complexité et la diversité des situations. Le temps pour comprendre reste de mise.

1 - Les Services de Santé Mentale en région wallonne

Patricia Seunier introduit d’emblée une différenciation. Ce à quoi elle est confrontée, dans le cadre de son travail en service de santé mentale en Wallonie, est nommé «récolte de données à caractère épidémiologique». On n’y parle pas d’évaluation. Doit-on y voir une ruse du maître ou faut-il se pencher plus amplement sur ce qui différencie ces deux termes ? Il ne s’agit pas ici de modalités légitimes d’inspection qui permettent à l’administration de vérifier que les deniers publics sont utilisés conformément à ce pour quoi ils sont destinés. Il s’agit d’autre chose, et cette question n’est pas anodine.

Au-delà d’une volonté éminemment problématique qui serait de contraindre les travailleurs de la santé à se conformer à certaines modalités thérapeutiques, les pouvoirs politiques demandent aux acteurs de terrain de collaborer à sa mission de gestion et de planification des politiques et des projets du secteur.

Comme Patricia Seunier l’a expliqué, il ne s’agit d’ailleurs plus d’une demande, mais d’un impératif. Le décret de 1996 sur les services de santé mentale, a inscrit cette obligation de fournir des données épidémiologiques. Ce qui est remarquable, c’est qu’ils ont pu observer une inflation régulière de la demande d’informations. On est loin de ces quelques données minimales demandées en 1975, et qui n’ont jamais alarmé quiconque : en effet, les fiches d’informations sont devenues conséquentes et interpellantes à plus d’un titre, avec de nouvelles percées en 2001, 2003 et 2004. Nous avions déjà observé et pointé ce fonctionnement dans l’exposé de Fabian Debrier, lors de notre première soirée-débat.

D’un point de vue socio-politique, on peut déjà s’interroger sur le fait que les impératifs de gestion de la santé publique aient comme conséquence pour les intervenants psycho-sociaux et pour les usagers -ne l’oublions pas- de se voir attribuer une mission de renseignement. Le modèle de la machinerie sociale où chacun remplit une mission de sonde pour l’instance de pilotage, ne semble pas avoir plus ému la majorité des acteurs qui ont participé à l’élaboration de ce système que bon nombre de ceux qui sont chargés de son application.

Sous l’angle purement légal du respect de la vie privée, notre première exposante s’interroge : «Ne devons-nous pas «protéger» le consultant de cette volonté de savoir ?»

Pour le clinicien ensuite, il apparaît que répondre à ces exigences implique une modification de sa pratique. Soucieux d’un accueil où l’usager peut déposer sa demande et investir la relation thérapeutique à son rythme, le travailleur ne peut plus traiter la parole du demandeur dans le plus grand respect. Qu’en maximum trois entretiens, le praticien soit en possession d’informations dont il n’a absolument pas besoin, et qu’il oriente en conséquence la rencontre pour les obtenir, est éminemment problématique !

Sans nous étendre sur cette question, relevons tout de même que le remplissage de ce genre de document nommé ICD 10 / CIM 10, composé d’un manuel d’utilisation de 45 pages, augmente considérablement le temps consacré aux formalités bureaucratiques, au détriment de la pratique et de la réflexion sur ce qui fait le cœur de notre mission : la singularité de chaque cas. Au-delà de la quantité d’items, chaque travailleur « administratif » complète ces grilles selon son interprétation des consignes.

Ceci introduit la question-clé bien plus inquiétante, qui concerne les données diagnostiques. L’usage d’une nosographie codifiée s’est imposé pour répertorier les types de symptômes ou problématiques rencontrées. Patricia Seunier le spécifie : «L’usage d’un même code pour différentes situations annule la différence qui existe entre les deux situations, c’est-à-dire annule ce qui les spécifie, ce qui les définit. La différence d’avec une autre situation n’est pourtant pas un attribut, c’est un élément qui fait partie intégrante de la définition d’une situation…Nous travaillons non pas avec des maladies (diagnostiquées comme telles) mais avec des personnes qui nous adressent des demandes d’aide... De plus les SSM se veulent offrir un accueil et une aide à des sujets «comme tout le monde», et non, seulement à des personnes correspondants au catalogue de maladies répertoriées dans l’outil.»

Elle a formulé la question comme suit : En rendant compte de notre travail à l’aide de ce type de codification, le risque n’est-il pas que la spécificité de notre travail passe à la trappe ?
Il faut bien entendu replacer cette codification dans la perspective plus large dans laquelle elle s’inscrit : la codification des problématiques rencontrées ouvre la porte à la codification des actes techniques à poser pour y répondre, en ce compris ceux qui relèvent du «psychothérapeutique». Le risque est que s’imposent alors progressivement des programmes de traitement standardisés adaptés aux différentes pathologies –comme certains les conçoivent et les défendent déjà- annulant par là même, à la fois la diversité des pratiques et la possibilité d’une clinique du cas par cas qui se fonde sur la rencontre singulière avec chaque sujet.

La conséquence de la disparition d’un travail où l’usager est respecté dans son unicité et sa complexité est l’exclusion des personnes non conformes au programme de santé publique imposé par le politique.

Un service qui a pour mission d’accueillir la souffrance deviendrait celui qui la produit.

2 - Les Services de Santé Mentale en région bruxelloise.

Dans un second temps nous avons écouté Frédéric Willems, président de la Fédération des Services de Santé Mentale Bruxellois.

Il nous a parlé à partir d’une perspective historique pour tenter de faire saisir la particularité du contexte régional bruxellois. Les responsables politiques actuels et leur administration laissent aujourd’hui une large place à la concertation. En témoigne l’élaboration en cours et établie conjointement par les représentants des fédérations et des pouvoirs publics d’un cahier de recommandations pour les secteurs «santé» et «social», dont un chapitre est consacré à l’évaluation.

L’évaluation n’est pas chose nouvelle, mais dans le cadre de notre conversation, Frédéric Willems a insisté sur la nécessité de savoir de quoi on parle quand on utilise le terme d’évaluation. D’abord il s’agit de ne pas de confondre le processus réflexif fait entre pairs dans la cadre de l’institution et le rapport d’activités qui est un document qui atteste de l’usage conforme des deniers publics. Ce dernier prend des formes très diverses et donne plus ou moins de place à des réflexions cliniques, à des données chiffrées, à des descriptions plus ou moins fouillées. Pour remplir sa mission de penser et planifier la répartition des moyens mis à sa disposition, ce genre de données est inutilisable par les pouvoirs publics. C’est à partir de là qu’il faut saisir la place de l’évaluation et la demande de remplir différents recueils de données tels que présentés par Patricia Seunier.

Cette remarque laisse entières les questions de la pertinence et des effets des outils proposés tant précédemment qu’actuellement.

Il a ensuite évoqué les préoccupations du secteur qu’il représente : sensibiliser les pouvoirs publics à l’évolution de la réalité du terrain et des pratiques existantes en matière de santé mentale, dans l’idée qu’ils octroient les moyens adéquats pour y répondre. Son constat, c’est qu’un discours purement qualitatif ne suffit plus. La loi des grands nombres règne pour financer de nouvelles actions. Dès le moment où la priorité est l’obtention d’une politique de santé cohérente et de moyens conséquents, il est nécessaire de parler la langue de l’autre, à savoir associer une approche de quantification aux réflexions qualitatives. Le quantitatif serait devenu la seule légitimité donnée à une demande de projet.

Pour Frédéric Willems, l’évaluation quantitative apporte aussi quelque chose au secteur lui-même. Elle permet de repérer l’étendue réelle de certaines problématiques.

Les discussions et les questions qui ont suivi, ont essentiellement tourné autour de cette apparente nécessité du quantitatif. Est-ce aux travailleurs sociaux de récolter ces données? Des centres d’études statistiques et de recensement existent. Tous les citoyens peuvent faire appels à ces services. N’est-ce pas à eux de répondre aux politiques ?

L’autre point vif déjà repéré est celui de l’usage, de l’interprétation et du jugement incontrôlable de ces chiffres. La question du codage et de l’approche statistique est restée très présente jusqu’au terme des débats. Frédéric Willems a rappelé que, actuellement, ce mode de légitimation semblait s’imposer de façon dominante, voire exclusive.

Sur base de son expérience avec les autorités régionales, pour Frédéric Willems, il s’agit d’exiger d’être partenaires du début à la fin des processus d’évaluation pour éviter les dérives pouvant nuire à la qualité du travail. Dans certains secteurs ou régions, et ils sont nombreux, cela semble peu praticable dès le moment où l’expertise des travailleurs de terrain n’a aucune légitimité.

La perspective la plus inquiétante, c’est donc que les pouvoirs publics s’arrogent progressivement le droit de savoir comment nous devons travailler sur base d’une approche purement quantitative qui privilégie la norme et la moyenne sans rencontrer de réelle résistance ou interpellation venant des travailleurs, institutions et fédérations. Nombreux sont ceux qui seraient demandeurs, séduits par un appareil de classement et de comparaison qui annule le devoir de penser.

«Prends garde à la douceur des choses», dit le poète !

Par François de Coninck, Edouard Lambeau, Thierry Van de Wijngaert le 28/06/2004